株式会社インターコネクト

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お住まいのタイプ	戸建て住宅（ファミリー）集合住宅（マンション）その他：備考欄にてご希望のプランをご記入下さい
お申込者名	（漢字）（フリガナ)	例：鈴木太郎　例：スズキタロウお申込者様のお名前をご記入下さい。ご連絡先が企業の場合は会社名及び担当者名をご記入ください。
メールアドレス	メールアドレスが無ければ未記入で構いません。
電話番号	平日の午前9時より午後5時の間に連絡のとれるお電話番号をご記入ください。勤務先・携帯電話・PHSでも可能です。（市外局番からお書き下さい。）「第一希望の連絡先」をご記入下さい。 - - 携帯電話/PHS 　勤務先　自宅
電話番号	「第二希望の連絡先」がある場合のみご記入下さい。 - - 携帯電話/PHS　勤務先　自宅
フレッツ光をご利用になるご住所	〒住所	- （ビル・マンション等でご利用予定の場合は、必ずビルまたはマンション名までご記入ください）
ご契約電話番号等	ご利用電話番号	上記のご住所にてご利用中の電話番号をご記入ください。 - - （既存のNTT回線が無ければ、未記入で構いません）
	上記お電話のご名義について	ご本人様ご家族その他「ご本人様」以外の場合、下記にご契約者名をご記入下さい
	（ご契約者名義）（フリガナ)	例：鈴木太郎　例：スズキタロウ
申込みサービス	フレッツ光+ひかり電話A（エース）+プロバイダ OCN「フレッツ」のお申し込みで 28,000円キャッシュバックフレッツ光+ひかり電話A（エース）のお申し込みで 25,000円キャッシュバックフレッツ光のお申し込みで 20,000円キャッシュバック
備考欄	コンサルティングに必要な情報をこちらの欄に書かれても、担当者に伝わらないケースがありますので、NTT担当者からの連絡の際にお伝え下さい。